У статті 27 Закону № 1105 зазначається, що перевірка листків непрацездатності проводиться особами, уповноваженими правлінням ПФУ на проведення перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності. А порядок здійснення перевірок затверджується Кабінетом Міністрів України.
Кабмін постановою від 03.03.2023 р. № 185 затвердив такий порядок. 4 березня ця постанова була опублікована в «Урядовому кур’єрі», а отже, набрала чинності.
Тож розглянемо, як же відбуватимуться перевірки.
Процедура проведення перевірки листків непрацездатності
Як зазначено в п. 1 Порядку № 185, метою перевірки листків непрацездатності є здійснення контролю за обґрунтованістю формування (видачі) листків непрацездатності та медичних висновків.
Одразу окреслимо певні узагальнені правила цих перевірок:
- листки непрацездатності перевіряють уповноважені посадові особи територіального органу ПФУ та/або уповноважені лікарі;
- медичні висновки перевіряють лише уповноважені лікарні.
Уповноважені лікарі
Інформація про уповноважених лікарів оприлюднюється у формі відкритих даних відповідно до статті 10-1 Закону України «Про доступ до публічної інформації» (п. 12 Порядку 185).
Перелік уповноважених лікарів формується щороку та затверджується правлінням Пенсійного фонду України за погодженням з НСЗУ.
Цей Перелік містить інформацію про спеціальності уповноважених лікарів відповідно до Номенклатури лікарських спеціальностей, що затверджується МОЗ.
Протягом трьох робочих днів з дати затвердження переліку уповноважених лікарів інформація про таких лікарів розміщується на інформаційній сторінці вебпорталу ПФУ.
Важливо також знати про «принцип екстериторіальності». Це означає, що уповноважений лікар не може перевіряти листки непрацездатності та медичні висновки з того самого регіону, в якому він провадить свою діяльність.
Увага! Перевірки проводяться уповноваженим лікарем, що провадить діяльність виключно в регіоні, іншому ніж той, в якому розташований заклад охорони здоров’я або фізична особа — підприємець, що мають ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, лікарі яких сформували медичні висновки (п. 2 Порядку № 185).
Відповідно до п. 6 Порядку 185 моніторинг відомостей проводиться автоматизовано через електронну систему охорони здоров’я на підставі відомостей про записи в Реєстрі медичних записів, записів про направлення та рецептів, на підставі яких було сформовано відповідні медичні висновки, в межах випадку тимчасової непрацездатності, що є предметом моніторингу.
Відобразимо Порядок проведення перевірок у вигляді алгоритму з описом.
|
Перевірка листків непрацездатності та медичних висновків |
||
|
№ з/п |
Процес перевірки |
Опис |
|
1. |
Підстава для проведення перевірки |
1) виявлення невідповідностей шляхом проведення ризик-орієнтованого моніторингу електронного реєстру листків непрацездатності з використанням автоматизованої інформаційно-аналітичної системи Пенсійного фонду України; 2) повідомлення від НСЗУ про виявлення невідповідностей та/або застережень до даних, що містяться в медичному висновку за результатами здійснення заходів з верифікації даних в електронній системі охорони здоров’я; 3) звернення страхувальника (роботодавця); 4) звернення застрахованої особи щодо обґрунтованості виданого їй листка непрацездатності; 5) запити правоохоронних органів та рішення суду |
|
2. |
Рішення про проведення перевірки |
Оформлюється наказом за підписом керівника територіального органу ПФУ |
|
3. |
Повідомлення про перевірку медичного висновку |
Надсилається територіальним органом ПФУ протягом одного робочого дня |
|
4. |
Висновок |
Уповноважений лікар в електронній системі охорони здоров’я формує висновок за результатами перевірки медичного висновку |
|
5. |
Результат перевірки |
На підставі висновку про перевірку НСЗУ передає до ПФУ результат перевірки, що містить підсумкову оцінку «обґрунтовано/не обґрунтовано» |
|
6. |
Довідка про перевірку |
Результати перевірки листка непрацездатності зазначаються уповноваженою посадовою особою територіального органу ПФУ. Ця довідка надсилається суб’єкту звернення та керівнику суб’єкта господарювання протягом трьох робочих днів з дати формування |
Наказ про проведення перевірки
Рішення про проведення перевірки листків непрацездатності оформлюється наказом.
У наказі має бути така інформація:
- підстава для прийняття рішення щодо проведення перевірки;
- строки проведення перевірки (строк проведення перевірки не може перевищувати 10 календарних днів) (п. 9 Порядку № 185);
- документ, на підставі якого сформовано листок непрацездатності;
- документи, відомості, які підлягають перевірці;
- уповноважена посадова особа територіального органу ПФУ;
- інші відомості (п. 7 Порядку № 185).
Повідомлення про перевірку
Як зазначено у таблиці, повідомлення надсилається протягом одного робочого дня територіальним органом ПФУ через електронну систему охорони здоров’я з переліком такої інформації:
- підстава для проведення перевірки;
- предмет перевірки;
- унікальний ідентифікатор пацієнта в Реєстрі пацієнтів;
- номери медичних висновків, що підлягають перевірці (п. 10 Порядку № 185).
Висновок
За результатами перевірки медичного висновку уповноважений лікар формує висновок про результати перевірки. У висновку мають міститися такі дані:
- дата підписання висновку про перевірку у форматі «число, місяць, рік»;
- номер висновку про перевірку;
- номер (номери) медичних висновків, що перевірялися;
- найменування суб’єкта господарювання, у якого працює уповноважений лікар. Прізвище, ім’я, по батькові, найменування посади уповноваженого лікаря, який проводив перевірку;
- показники, за якими проводилася перевірка, та короткий висновок за кожним із показників та інформація, виявлена під час перевірки;
- зміст порушення (за наявності), період, в якому таке порушення вчинено, документи та/або обґрунтування, що підтверджують наявність факту порушення;
- підсумкова оцінка перевірки медичного висновку
Висновок про перевірку зберігається в електронній системі охорони здоров’я та може надаватися на запит представників правоохоронних органів, за рішенням суду (п. 13 Порядку№ 185).
Деперсоналізований результат перевірки
На підставі сформованого висновку про перевірку НСЗУ передає Пенсійному фонду України деперсоналізований результат перевірки медичного висновку шляхом електронної інформаційної взаємодії між електронною системою охорони здоров’я та автоматизованою інформаційно-аналітичною системою Пенсійного фонду України.
Довідка про перевірку
Відповідно до п. 14 коментованого Порядку результати перевірки листка непрацездатності зазначаються ПФУ у довідці про перевірку.
Довідка про перевірку містить такі дані:
- дата підписання довідки про перевірку (число, місяць, рік);
- номер довідки про перевірку;
- реєстраційний номер листка непрацездатності, перевірка якого проводилася, або реєстраційні номери, якщо перевіряли декілька листків непрацездатності;
- підстави для проведення перевірки;
- відомості про документи, на підставі яких сформований листок непрацездатності (у разі проведення їх перевірки);
- результати проведення перевірки документів, на підставі яких сформований листок непрацездатності (за наявності);
- інформація про уповноважену посадову особу територіального органу ПФУ, яка проводила перевірку (власне ім’я, прізвище, найменування посади);
- строк проведення перевірки;
- зміст порушення (за наявності), період, в якому вчинено порушення, документи та/або обґрунтування, що підтверджують факт порушення;
- підсумкова оцінка перевірки листка непрацездатності, яка зазначається у форматі «обґрунтовано»/«не обґрунтовано»;
- підпис уповноваженої посадової особи територіального органу Пенсійного фонду України, яка проводила перевірку (власне ім’я, прізвище, найменування посади).
Не допускається жодних виправлень та доповнень у довідці про перевірку після її підписання.
Далі довідка про перевірку надсилається суб’єкту звернення та безпосередньо керівнику (уповноваженій особі) суб’єкта господарювання рекомендованим листом з повідомленням про вручення та/або за допомогою електронного зв’язку (зокрема, через електронний кабінет ПФУ протягом трьох робочих днів з дати формування довідки (п. 18 Порядку № 185).